부산 실손보험 비급여 항목 거절 대응 사례

부산 해운대구에 사는 50대 이 씨는 무릎 관절 치료를 받고 실손보험을 청구했습니다. 그러나 보험사는 치료비 중 비급여 항목인 체외충격파 치료비 120만 원에 대해 '치료 목적이 아닌 미용 목적'이라며 지급을 거부했습니다.

실손보험에서 비급여 항목은 보험사의 거절이 빈번하게 발생하는 영역입니다. 보험사는 약관을 넓게 해석하여 치료 목적성을 부정하는 방식으로 지급을 회피하는 경우가 많습니다.

이 씨의 경우 담당 의사의 치료 기록과 진단서를 통해 체외충격파 치료가 관절염 치료를 위한 의학적으로 필요한 시술임을 입증했습니다. 금융분쟁조정위원회에 조정을 신청한 결과, 보험사가 비급여 항목 보험금을 지급하라는 결정을 받아냈습니다.

비급여 항목 보험금 거절을 당했다면 우선 의료기관으로부터 치료 목적과 필요성을 확인하는 소견서를 받고, 금융감독원 민원 또는 법적 소송을 통해 권리를 되찾을 수 있습니다. 전문 변호사와 상담하시기 바랍니다.